事申诉状 
申诉人： 
申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××) ××字第××号刑事判决(或裁定)，提出申诉。 
请求事项： 
事实与理由： 
证据和证据来源，证人姓名和住址： 
此致 
           人民法院 
                                                                                                           申诉人： 
                                                                                                   年    月    日
附：1、原审判决(或裁定)   份； 
      2、证据材料   份。