监督请求书 
    请求人(刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属)： 
    写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。 
    请求人        对      公安局     年    月      日(    )字第      号决定，向我院提出立案监督请求。 
    请求事项： 
    写明请求事项的要点。 
    事实与理由： 
写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。 
此致 
            人民检察院 
                                                                                                                                      请求人： 
                                                                                                                                     代书人：