事自诉案件反诉状 
反诉人(本诉被告人)： 
    姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。 
    被反诉人(本诉自诉人)： 
    姓名、性别、出生年月日等基本情况。 
    反诉请求： 
   
事实与理由： 
被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。 
    证据和证据来源，证人姓名和住址： 
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。 
此致 
                人民法院 
                                                                                                                        反诉人： 
                                                                                                                            代书人： 
                                                                                                                        年    月    日
附：本反诉状副本      份。